東莞市人民政府關于印發《東莞市社會

醫療保險辦法》的通知

東府〔2018〕120號

各鎮人民政府（街道辦事處），市府直屬各單位：

　　現將《東莞市社會醫療保險辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

東莞市人民政府

2018年9月21日

東莞市社會醫療保險辦法

第一章?總則

　　第一條?為建立健全本市社會醫療保險制度，保障參保人的醫療待遇，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條?政府建立多層次的社會醫療保險制度，包括社會基本醫療保險（以下簡稱“基本醫療保險”）、重大疾病醫療保險（以下簡稱“大病保險”）和補充醫療保險。補充醫療保險包括住院補充醫療保險和醫療保險個人賬戶（以下簡稱“醫保個賬”）兩部分。

　　第三條?社會醫療保險的建立遵循覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的原則。

　　第四條?社會醫療保險基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

　　第五條?社會醫療保險由市人民政府統一實施，市人民政府運用法律、行政、經濟等手段保證社會醫療保險基金的籌集和支付。

　　第六條?社會醫療保險水平應當與本市經濟社會發展水平和各方面承受能力相適應。

　　市人民政府可根據本市經濟發展水平、社會收入水平、醫療消費水平以及社會醫療保險基金支出情況，對社會醫療保險基金籌集標準和支付標準等作相應調整。

　　市人民政府在社會醫療保險基金出現支付不足時，給予補貼。

　　第七條?社會醫療保險制度改革應與醫藥衛生體制改革同步推進，促進醫藥衛生資源的優化配置，提高資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

　　第八條?市社會保險監督委員會依法對社會醫療保險基金收支、管理、服務和投資運營情況實施社會監督。

　　市社會保險行政部門主管并負責組織實施社會醫療保險工作，社會保險經辦機構負責具體經辦及管理。

　　市財政部門應加強對社會醫療保險基金財政專戶的監督管理以及社會醫療保險基金預決算的監督管理。

　　市審計部門應對社會醫療保險基金收支情況和管理情況進行審計。

　　市衛生行業主管部門應加強對定點醫療機構的監督管理，將執行社會醫療保險規定納入定點醫療機構綜合目標管理的考核內容。

　　市食品藥品監督管理部門應加強對定點醫藥機構藥品質量的監督。

　　市發改、稅務、民政、工商、教育等有關部門及各園區管委會、各鎮人民政府（街道辦事處）按照各自職能協同實施本辦法。

　　各村（居）民委員會、學校等應當按規定辦理本轄區城鄉居民、在校學生社會醫療保險的有關事務。

第二章?參保及繳費

　　第九條?下列人員參加本市基本醫療保險：

　?。ㄒ唬┍臼行姓^域內所有用人單位的在職職工；

　?。ǘ┍臼袘艏某青l居民；

　?。ㄈ┍臼行姓^域內未達到法定退休年齡的無雇工個體工商戶、本市戶籍未達到法定退休年齡且未在用人單位參加基本醫療保險的靈活就業人員；

　?。ㄋ模┌匆幎ㄔ诒臼袇⒓羽B老保險的其他人員；

　?。ㄎ澹┢渌匆幎☉斣诒臼袇⒓踊踞t療保險的人員。

　　以下學生可參照本市戶籍城鄉居民的規定參加基本醫療保險：

　?。ㄒ唬┍臼行姓^域內各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所、中等職業教育院校的非本市戶籍全日制在校學生（以下簡稱“大中專學生”）；

　?。ǘ┻B續參加本市基本醫療保險并足額繳費滿一年以上的參保人在本市義務教育階段及高中階段學校就讀的非本市戶籍子女（以下簡稱“中小學生”）。

　　第十條?參加本市基本醫療保險的參保人，同時參加大病保險，未參加本市基本醫療保險的人員不得單獨參加大病保險。

　　第十一條?在參加本市基本醫療保險的基礎上，可以用人單位、村（社區）為單位統一選擇參加住院補充醫療保險；已參加住院補充醫療保險的用人單位或村（社區）可為全部或部分人員參加醫保個賬。

　　無雇工的個體工商戶、靈活就業人員由個人選擇參加補充醫療保險；大中專學生、中小學生，由所在學校統一選擇參加補充醫療保險。

　　未參加本市基本醫療保險的人員不得單獨參加補充醫療保險，未參加住院補充醫療保險的人員不得單獨參加醫保個賬。

　　第十二條?基本醫療保險按上年度全市職工月平均工資的2.8%按月征收，其中，職工由用人單位承擔2.3%，個人承擔0.5%；城鄉居民由個人承擔1.1%，財政補貼1.7%；財政補貼部分由市、園區、鎮（街）財政按市人民政府規定比例分擔。

　　無雇工的個體工商戶、靈活就業人員的基本醫療保險參照職工繳費標準確定，其中單位繳費部分由個人承擔。

　　大中專學生及中小學生的基本醫療保險參照城鄉居民繳費標準確定，其中，大中專學生繳費財政補貼部分由市財政承擔，省屬學校按省有關規定執行，低保、重度殘疾的大中專學生參保所需個人繳費部分由市財政給予補貼。

　　第十三條?大病保險資金從基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉，用人單位和參保人不另行繳費。

　　第十四條?住院補充醫療保險按上年度全市職工月平均工資的2%按月征收，職工由用人單位承擔，按月繳納；城鄉居民、無雇工的個體工商戶、靈活就業人員等其他人員由個人承擔，按月繳納。

　　第十五條?醫保個賬按本人工資收入的4.5%按月征收，職工由用人單位和職工共同承擔，用人單位繳納3%，職工個人繳納1.5%；城鄉居民、無雇工的個體工商戶、靈活就業人員等其他人員參加醫保個賬，按上年度全市醫保個賬參保人員月平均繳費工資核定繳費基數，繳費比例參照職工標準執行，用人單位繳費部分由個人承擔。

　　本人工資收入由用人單位按職工本人工資收入按月申報，最低不低于上年度全市在崗職工月平均工資的60%，最高不高于上年度全市在崗職工月平均工資的300%。

　　第十六條?參保人達到法定退休年齡時，累計繳費年限男性不少于30年、女性不少于25年，且在本市實際繳費年限累計不少于10年，不再繳納社會醫療保險費，可按規定享受相應社會醫療保險待遇。

　　社會醫療保險繳費年限按參保人實際繳費月數計算。

　　基本醫療保險、住院補充醫療保險和醫保個賬繳費年限分別累計計算。

　　第十七條?達到法定退休年齡而未達到第十六條規定繳費年限，按國家和省有關規定符合繼續在本市享受基本醫療保險待遇的人員，可繼續繳至規定年限。其中職工或參照職工標準繳費的人員，可一次性繳足規定年限或繼續按月繳至規定年限；其他人員繼續按月繳納。

　　參加基本醫療保險、住院補充醫療保險的人員，選擇一次性繳足規定年限的，以辦理一次性繳費時上年度全市職工月平均工資為繳費基數；選擇繼續按月繳費的，以上年度全市職工月平均工資為繳費基數。

　　參加醫保個賬的人員，選擇一次性繳足規定年限的，以辦理一次性繳費時上年度全市醫保個賬參保人員月平均繳費工資為繳費基數；繼續按月繳費的，以上年度全市醫保個賬參保人員月平均繳費工資為繳費基數；選擇繼續按月繳費且原用人單位繼續聘用的人員，以本人工資為繳費基數。

　　選擇一次性繳納所缺年限社會醫療保險費或繼續按月繳納所缺年限社會醫療保險費的人員，各部分繳費均須同時足額繳納，方可享受相應社會醫療保險待遇。

　　第十八條?社會醫療保險費由社會保險費征收機構按月征收。在職職工繳納的社會醫療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳；城鄉居民由村（居）民委員會代收代繳；大中專學生及中小學生由所在學校代收代繳；無雇工的個體工商戶、靈活就業人員及其他無單位人員委托銀行代扣代繳。

　　第十九條?參保、停保、人員變更等手續，職工由用人單位負責辦理，城鄉居民由所屬村（居）民委員會負責辦理，大中專學生及中小學生由所在學校負責辦理，無雇工的個體工商戶、靈活就業人員及其他無單位人員由個人到所在園區、鎮（街）社會保險經辦機構辦理。

　　第二十條?用人單位及參保人應按時按月足額繳納社會醫療保險費。

　　用人單位或參保人連續2個月中斷繳費或未足額繳納社會醫療保險費的，社會保險經辦機構暫停支付該參保人的社會醫療保險待遇；用人單位或參保人按規定補繳所欠社會醫療保險費和滯納金后，視同連續參保，期間相關社會醫療保險待遇可按規定支付。連續3個月及以上中斷繳費或未足額繳費的，中斷繳費或未足額繳費期間發生的一切醫療經濟責任由用人單位或參保人承擔，恢復正常足額繳納社會醫療保險費后，其社會醫療保險待遇按新參保人員有關規定計算，并重新計算連續參保繳費時間。

　　在本市參加基本醫療保險實際繳費年限累計達到10年以上的非本市戶籍人員，因轉換工作等原因導致中斷繳費的，可由個人到社會保險經辦機構申報繳費，接續基本醫療保險關系，單位繳費部分由個人承擔。

　　第二十一條?參保人停保的，從辦理停保的次月起停止繳納社會醫療保險費，并終止社會醫療保險待遇，停保前已繳納的社會醫療保險費不予退還。

　　停保后3個月內辦理續保的，視同連續參保；停保超過3個月的，視為重新參保，按新參保人員有關規定享受社會醫療保險待遇，并重新計算連續參保繳費時間。停保前的繳費年限計入累計繳費年限。

　　第二十二條?用人單位發生依法解散、撤銷、破產時，必須按國家有關法律法規的規定，與工資同等順序清償欠繳的社會醫療保險費，并繳足本單位依法應當承擔責任的社會醫療保險費。

第三章?基金管理

　　第二十三條?社會醫療保險基金實行全市統籌，按國家和省市有關規定籌集、管理和核算。

　　第二十四條?用人單位和參保人繳交的基本醫療保險費及財政補貼全部納入基本醫療保險基金。

　　第二十五條?基本醫療保險基金全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用?；踞t療保險基金依法實行預決算制度，其收支、使用、管理依法接受監督。

　　第二十六條?大病保險的籌資標準原則上不超過上年度基本醫療保險基金征收總額的5%，大病保險籌集資金總額按公開招標結果執行。

　　大病保險籌集資金總額由市社會保險經辦機構按合同協議約定按季度劃撥至大病保險承辦機構，大病保險資金管理實行專戶管理、獨立核算、?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

　　第二十七條?用人單位和參保人繳交的住院補充醫療保險費全部進入住院補充醫療保險基金。醫保個賬實行實賬管理，醫保個賬繳費先劃入參保人本人醫保個賬，余額建立醫療保險個人賬戶基金（以下簡稱“醫保個賬基金”）。住院補充醫療保險基金和醫保個賬基金構成補充醫療保險基金，實行統一管理，分科列賬，可調劑使用。

　　第二十八條?社會醫療保險基金來源為：

　?。ㄒ唬┯萌藛挝?、參保人繳納的社會醫療保險費；

　?。ǘ┥鐣t療保險費的利息；

　?。ㄈ┴斦a貼；

　?。ㄋ模┮婪☉{入社會醫療保險基金的其他收入。

　　第二十九條?社會醫療保險基金及其運營收益、社會醫療保險各項待遇，按國家規定免征稅、費。

　　第三十條?社會醫療保險基金（包括醫保個賬余額）的銀行計息辦法，按國家有關規定執行。

第四章 保險待遇

　　第三十一條?參保人連續參保并按時足額繳納基本醫療保險費滿2個月的，從參保繳費的第3個月起按規定享受基本醫療保險待遇，并同步享受大病保險待遇。

　　連續參保并按時足額繳納住院補充醫療保險費滿6個月的，從參保繳費的第7個月起按規定享受住院補充醫療保險待遇。參加醫保個賬的，從繳費當月起按規定享受醫保個賬待遇。

　　第三十二條?參保人發生的符合本市社會保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍以及本市社會醫療保險就醫管理、醫療服務價格管理等相關規定的基本醫療費用，可按規定從社會醫療保險基金中支付。

　　第三十三條?基本醫療保險建立社區門診統籌，實行社區首診、逐級轉診及雙向轉診制度。

　?。ㄒ唬┥鐣ｋU經辦機構按屬地就近原則確定參保地村（社區）轄區對應的一家定點社區衛生服務機構為該區域參保人的社區門診就醫點。

　　參保人因戶籍遷移、工作單位變更或用人單位遷移等導致參保地變更，其社區門診就醫點隨參保地變更。

　　同一自然年度內，參保人可在本園區、鎮（街）定點社區衛生服務機構范圍內申請變更一次社區門診就醫點，變更后當年無特殊情況不得再次變更。

　　在同一園區、鎮（街）范圍內申請變更社區門診就醫點的，須持本人社會保障卡和身份證等有效身份證明材料到接收方定點社區衛生服務站申請變更，接收方定點社區衛生服務站核準后為其辦理變更手續。

　　在同一園區、鎮（街）范圍內因居住地或工作單位變更等特殊情況需再次變更的，須持本人社會保障卡、身份證及工作單位證明或在居住地居住的有效證明材料到本園區、鎮（街）定點社區衛生服務中心申請變更，本園區、鎮（街）定點社區衛生服務中心核準后為其辦理變更手續。

　　參保人居住地與本人社區門診就醫點所在地不在同一園區、鎮（街），需將社區門診就醫點變更至居住地的，須持本人社會保障卡、身份證及在居住地居住的有效證明材料，到居住地所在園區、鎮（街）社區衛生服務中心申請變更，居住地所在園區、鎮（街）社區衛生服務中心核準后為其辦理變更手續。

　　社區門診就醫點變更當月辦理，次月生效。參保人申請變更社區門診就醫點后，其社區門診就醫點不再隨參保地變更而變更，確需再次變更，并符合變更條件的，可提供戶籍遷移或單位變更等相關資料按上述變更手續辦理。

　?。ǘ┕ぷ鞯兀ê蛯W所在地，下同）或居住地不在其社區門診就醫點服務范圍內的參保人，可申請增加工作地或居住地對應的一家定點社區衛生服務機構為社區門診就醫點，其中一個作為輔助就醫點。

　　增加輔助就醫點手續按上述變更手續辦理，當月辦理，次月生效，有效期12個月。繼續申請該輔助就醫點的，需于到期前3個月內辦理確認手續；到期后未辦理確認手續的，視同放棄輔助就醫點。

　　參保人在輔助就醫點就醫和在其社區門診就醫點就醫同等享受規定的基本醫療保險待遇。

　　第三十四條?參保人在其社區門診就醫點就醫發生符合規定的門診基本醫療費用，基本醫療保險基金按70%支付。按規定簽訂家庭醫生服務協議的參保人（以下簡稱“簽約參保人”）按75%支付。

　　第三十五條?參保人在其社區門診就醫點就醫，主診醫生可根據病情診治需要為參保人辦理轉診，轉診到本園區、鎮（街）定點社區衛生服務中心，發生符合規定的門診基本醫療費用，基本醫療保險基金按70%支付，簽約參保人按75%支付；轉診到本市二級及以下定點醫療機構發生的門診基本醫療費用，按50%支付；轉診到本市三級定點醫療機構發生的門診基本醫療費用，按35%支付；轉診到其他醫療機構所發生的門診醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

　　第三十六條?參保人在定點社區衛生服務機構服務時間外，因急診直接到本園區、鎮（街）定點社區衛生服務中心就醫發生的門診基本醫療費用，基本醫療保險基金按70%支付，簽約參保人按75%支付。

　　參保人因急、危重病就近在本市醫療機構門診搶救產生的基本醫療費用，基本醫療保險基金按70%支付，簽約參保人按75%支付。

　　除本辦法第三十五條、本條第一款、第二款規定情形外，自行到社區門診就醫點以外的醫療機構門診就醫不得享受社區門診統籌待遇。

　　第三十七條?參保人按照特定門診規定發生的基本醫療費用，在其病種基本醫療費用限額內，由社會醫療保險基金按75%支付。達到法定退休年齡且達到第十六條規定繳費年限的參保人，上述支付比例增加5個百分點。

　　特定門診實行病種目錄及基本醫療費用年度限額管理，按月核定，不跨自然年度使用，從申報之月起核定當年實際支付限額，最高不超過該病種當年剩余月數限額。

　　基本醫療保險特定門診病種目錄及年度基本醫療費限額見附件一。

　　補充醫療保險特定門診病種目錄及年度基本醫療費限額見附件二。

　　參保人患有基本醫療保險特定門診病種目錄范圍內疾病時可申報基本醫療保險特定門診待遇；參加住院補充醫療保險的參保人患有補充醫療保險特定門診病種目錄范圍內疾病時可申報補充醫療保險特定門診待遇。參保人同時患有同一險種的兩種以上（含兩種）特定門診疾病時，年度基本醫療費限額以實際支付限額最高的病種為基礎，增加2000元/年，按月核定。

　　參保人同時申報基本醫療保險和補充醫療保險特定門診病種的，分別按基本醫療保險和補充醫療保險獨立核算費用限額。

　　特定門診待遇與社區門診統籌待遇不得重復享受。

　　第三十八條?患特定門診病種目錄范圍內疾病的參保人可憑相關疾病診治資料向社會保險經辦機構申報特定門診待遇。經批復享受特定門診待遇的參保人，可同時選定兩家定點醫療機構及一家定點零售藥店作為特定門診選定醫藥機構，在其特定門診選定醫藥機構就醫購藥發生的，與其批復的特定門診病種診治相關的基本醫療費用，可享受特定門診待遇。

　　參保人選定特定門診醫療機構時，應在本市定點醫療機構范圍內進行選擇，病情需要確需到市外就醫的，可選擇一家已接入本省異地就醫結算平臺的本省省會三級醫療機構。

　　第三十九條?市社會保險經辦機構每年制定并公布特定門診續審辦法，對已批復享受特定門診待遇的參保人進行年度復核，確定下年度是否繼續享受特定門診待遇，續審通過后可繼續享受該特定門診待遇。

　　社會保險經辦機構對參保人特定門診申報、續審的有關資料進行審核，對申報、續審有關資料不全或病情需要進一步核實的，可要求參保人進一步提供資料或到定點醫療機構進行復查確認，參保人及醫療機構應當予以配合。

　　參保人未按規定辦理續審、不配合社會保險經辦機構進行復查、病情已發生變化不再符合特定門診病種范圍或享受待遇條件的，社會保險經辦機構可終止其相應的特定門診待遇。

　　第四十條?參保人因疾病住院發生的起付標準以上的基本醫療費用，由基本醫療保險基金按以下規定在基本醫療保險最高支付限額以內進行支付。

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗣看巫≡浩鸶稑藴拾词袃?、外醫療機構等級確定為：市內三級醫療機構1300元，二級醫療機構800元，一級及以下醫療機構500元；市外三級醫療機構2000元，二級醫療機構1500元，一級及以下醫療機構1000元。

　　14周歲以下的兒童起付標準按上述標準的50%確定。

　　參保人在本市定點醫療機構范圍內連續住院（出院后次日內辦理入院）且符合轉院規定的，連續計算起付標準，按轉診前后最高等級醫療機構的起付標準確定。

　　參保人每次住院發生的基本醫療費用在起付標準以下的，由個人支付。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ嗣看巫≡喊l生的起付標準以上部分的基本醫療費用，由基本醫療保險基金按以下年度累計分段支付：

　　1．在本市一級定點醫療機構住院的，基本醫療費用不足或等于8萬元的，按95%支付；8萬元以上，不足或等于16萬元的，按85%支付；16萬元以上，按75%支付；

　　2．在本市二級定點醫療機構住院的，基本醫療費用不足或等于8萬元的，按90%支付；8萬元以上，不足或等于16萬元的，按80%支付；16萬元以上，按70%支付；

　　3．在本市三級定點醫療機構住院的，基本醫療費用不足或等于8萬元的，按85%支付；8萬元以上，不足或等于16萬元的，按75%支付；16萬元以上，按65%支付。

　　達到法定退休年齡且達到第十六條規定繳費年限的參保人，上述各段支付比例增加5個百分點。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ艘蚣膊⌒枰≡褐委煈紫冗x擇本市定點醫療機構，經本市首診醫療機構診治，確因病情需要轉院的，應由本市首診定點醫療機構按規定轉診。

　　符合以下情形之一，轉院到本市定點醫療機構或已接入本省異地就醫結算平臺的本省省會三級醫療機構，基本醫療保險基金各段支付比例按本條第（二）項同級標準執行；轉院到其他已接入本省異地就醫結算平臺或國家跨省異地就醫結算平臺（以下統稱為“異地就醫結算平臺”）的醫療機構，基本醫療保險基金各段支付比例在本條第（二）項同級基礎上減少15個百分點；轉院到未接入異地就醫結算平臺的醫療機構，基本醫療保險基金各段支付比例在本條第（二）項同級基礎上減少30個百分點：

　　1．屬本市首診醫療機構多次檢查會診仍未確診的疑難病癥，需轉往上級或?？漆t療機構診治；

　　2．病情嚴重且本市首診醫療機構無條件（無設備或技術等）進行的檢查治療項目或無足夠條件診治搶救，需轉往上級或?？漆t療機構診治。

　　3．診斷明確、經過治療病情穩定轉入恢復期的可轉往下級或?？漆t療機構診治。

　　符合轉院診治情形的參保人，先由本市定點醫療機構主診醫生提供病歷摘要，提出轉診理由，按規定程序核準登記備案后出具有效轉院證明。對于急、危重病例可視病情先行轉院，但應于3天內補辦轉院手續。轉院證明當次有效，有效期30天。

　　因患惡性腫瘤，已在市外醫療機構進行住院放、化療或手術治療且需在該醫療機構繼續進行住院治療的參保人，可憑該醫療機構進行住院放、化療或手術治療的有關診治資料向社會保險經辦機構提出市外醫療機構繼續治療申請，社會保險經辦機構核準后，按轉院支付相關待遇。

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ宋唇洷臼卸c醫療機構首診或未按本條第（三）項規定轉院、未按規定申請異地就醫登記備案，自行選擇其他醫療機構住院，屬本市其他定點醫療機構的，基本醫療保險基金各段支付比例按本條第（二）項同級規定支付；屬已接入本省異地就醫結算平臺的本省省會三級醫療機構，基本醫療保險基金各段支付比例在本條第（二）項同級基礎上減少15個百分點；屬已接入異地就醫結算平臺的其他醫療機構，基本醫療保險基金各段支付比例在本條第（二）項同級基礎上減少30個百分點；屬未接入異地就醫結算平臺的醫療機構，基本醫療保險基金各段支付比例在本條第（二）項同級基礎上減少40個百分點。

　?。ㄎ澹┰卺t療機構高收費病區住院的，參保人如能提供與普通病區費用差價的，則按普通病區收費標準計報；不能提供的，基本醫療保險基金各段支付比例在本條第（二）項同級基礎上減少40個百分點。

　　按本條第（四）項、第（五）項規定減少支付的醫療費用不納入大病保險、住院補充醫療保險支付范圍。

　　第四十一條?因年老、疾病、傷殘導致失能，生活不能自理、需要長期照護的60周歲以上，經定點護理院按本市護理院日常生活能力評定標準評定屬于重度或中度失能的參保人，在定點護理院住院發生的基本醫療費用，由基本醫療保險基金按本辦法第四十條規定支付。

　　在定點護理院以外的護理院住院發生的醫療費用，社會醫療保險基金不予支付。

　　第四十二條?符合規定的日間手術、日間放化療等特殊治療以及家庭病床等基本醫療費用納入本市社會醫療保險基金支付范圍。

　　第四十三條?參保人年度內住院發生的經基本醫療保險核付后屬個人負擔的醫療費用及特定門診發生的經基本醫療保險或補充醫療保險核付后屬個人負擔的醫療費用，累計達到大病保險起付標準后，由大病保險資金按以下規定在大病保險最高支付限額以內進行支付：

　?。ㄒ唬┐蟛”ｋU起付標準為3萬元。參保人個人負擔的醫療費用中，以下費用不納入計算大病保險起付標準及大病保險支付范圍：

　　1．參保人住院或特定門診就醫過程中產生的與診療無關的費用；

　　2．本市社會保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍規定的營養保健性醫藥及材料項目費用；

　　3．按本辦法第四十條第（四）項、第（五）項規定減少支付的基本醫療費用；

　　4．因其他違規違法行為導致不予支付或減少支付的醫療費用。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藗€人負擔的醫療費用累計超過大病保險起付標準以上且符合本市社會保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍以及本市社會醫療保險就醫管理、醫療服務價格管理等相關規定的部分，不足或等于10萬元的，由大病保險資金支付60%；超過10萬元的，大病保險資金支付70%。

　　第四十四條?基本醫療保險基金及大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發生的住院及特定門診基本醫療費用，不超過本人參保期內最高支付限額。本人參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定：

　?。ㄒ唬﹨⒈＠U費時間滿2個月不足1年的，期內發生的基本醫療費用，基本醫療保險年度最高支付限額為3萬元，大病保險年度最高支付限額為15萬元；

　?。ǘ﹨⒈＠U費時間滿1年不足2年的，期內發生的基本醫療費用，基本醫療保險年度最高支付限額為5萬元，大病保險年度最高支付限額為20萬元；

　?。ㄈ﹨⒈＠U費時間滿2年以上的，以后每年度內發生的基本醫療費用，基本醫療保險年度最高支付限額為上年度全市職工年平均工資的8倍，大病保險年度最高支付限額為上年度全市職工年平均工資的10倍。

　　第四十五條?經本市有關主管部門認定的特困供養人員、建檔立卡的貧困人員及最低生活保障對象，其大病保險待遇的起付標準、最高支付限額及支付比例按以下標準執行：

　?。ㄒ唬┨乩ЧB人員，起付標準為6000元，不設年度最高支付限額；超過起付標準，不足或等于10萬元的基本醫療費用，支付80%；超過10萬元的基本醫療費用，支付85%；

　?。ǘ┙n立卡的貧困人員、最低生活保障對象，起付標準為9000元，不設年度最高支付限額；超過起付標準，不足或等于10萬元的基本醫療費用，支付70%；超過10萬元的基本醫療費用，支付75%。

　　第四十六條?參保人因意外傷害住院產生的基本醫療費用，由大病保險資金按本辦法第四十條規定支付，個人自付的基本醫療費用可按本辦法第四十三條規定享受大病醫療待遇。

　　年度內大病保險資金支付參保人大病醫療待遇及意外傷害醫療待遇的限額獨立核算。其中，支付意外傷害醫療待遇的限額不超過其基本醫療保險參保期內最高支付限額。

　　醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病保險資金先行支付后，有權向第三人追償。

　　第四十七條?參加住院補充醫療保險的參保人每次住院發生的按基本醫療保險、大病保險規定核付后屬個人負擔的符合社會保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍規定部分支付或全部支付項目的醫療費用，由補充醫療保險基金按年度累計分段支付：不足或等于10萬元的，補助90%；10萬元以上的，補助75%。

　　第四十八條?參加醫保個賬的參保人，按下列方式建立醫保個賬，按月劃撥：

　　職工個人繳納部分全部劃入醫保個賬，用人單位繳納部分按職工年齡分段劃入醫保個賬：45周歲以下的職工，按本人繳費基數的2.5%劃入；45周歲（含本數）以上的職工，按本人繳費基數的2.8%劃入。城鄉居民、無雇工的個體工商戶、靈活就業人員等其他人員，醫保個賬的劃入比例參照上述標準，其中應由單位繳費劃入部分全部由個人繳費劃入。

　　達到法定退休年齡且醫保個賬繳費年限達到第十六條規定繳費年限的人員，按上年度全市醫保個賬參保人員月平均繳費工資的4.5%劃入，全部由醫保個賬基金劃入。

　　第四十九條?醫保個賬由本人管理使用，用于支付本人及家庭成員在聯網定點醫藥機構發生的醫藥費用、預防接種、健康體檢、本市家庭醫生簽約服務費及購買商業健康保險等相關費用。

　　醫保個賬與社會醫療保險基金不重復支付。

　　第五十條?參加醫保個賬的用人單位或個人停保、中斷繳費或未足額繳費的，從停保、中斷繳費或欠費的當月起停止享受醫保個賬待遇，其醫保個賬余額可繼續使用。

　　醫保個賬余額本息為本人所有，可結轉、繼承，不得違規提取現金或挪作他用。

　　參保人死亡的，其醫保個賬余額按法定程序繼承。

　　第五十一條?參保人因急、危重病就近在非本市定點醫療機構急診住院發生的住院基本醫療費用，可按在本市同級定點醫療機構住院的待遇標準支付。

　　參保人因急、危重病就近在非本市醫療機構門診搶救無效死亡產生的基本醫療費用，基本醫療保險基金按70%支付。

　　第五十二條?符合參保條件的新生兒出生后7個月內（從出生次月起計）參保并補繳出生到辦理參保期間基本醫療保險費（指本金）的，從出生之日起至完成參保繳費手續期間可享受住院及特定門診醫療保險待遇，出生之日起至7個月內大病保險起付標準參照第四十五條第（二）項執行。

　　第五十三條?符合以下范圍的長期異地定居或工作的參保人，可到本市社會保險經辦機構辦理異地就醫備案手續，申請異地就醫：

　?。ㄒ唬┊惖匕仓萌藛T：退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員；

　?。ǘ┊惖亻L期居住人員：在異地居住生活6個月以上的人員；

　?。ㄈ┏ｑv異地工作人員：本市用人單位派駐國內其他地區工作6個月以上的人員。

　　經本市社會保險經辦機構確認備案的異地就醫人員，在備案地已接入異地就醫結算平臺的醫療機構住院，發生的符合規定的基本醫療費用，可按本市同級定點醫療機構待遇標準支付，在其他醫療機構住院均按到市外醫療機構就醫的相關規定核算待遇；在異地醫療機構門診就醫不享受本市社區門診統籌待遇，社會保險經辦機構每年按本市社區門診統籌人頭定額標準從其繳納的基本醫療保險費中一次性劃轉其本人社會保障卡金融賬戶供其門診就醫使用；同時申報特定門診的，選定特定門診醫療機構時應在其備案地已接入異地就醫結算平臺的醫療機構中選擇；參加醫保個賬的人員，每月應劃入其醫保個賬的資金通過銀行每月劃入本人社會保障卡的金融賬戶，由本人自行管理使用。

　　異地就醫人員返回本市長期工作或居住的，參保人或用人單位應及時到本市社會保險經辦機構辦理異地就醫注銷手續。

　　異地就醫備案及注銷手續當月辦理，次月生效。

　　異地就醫備案、結算及就醫管理等其他事項按國家和省有關規定執行。

　　第五十四條?下列醫療費用不納入社會醫療保險基金支付范圍：

　?。ㄒ唬攺墓ｋU基金中支付的；

　?。ǘ斢傻谌素摀?；

　?。ㄈ斢晒残l生負擔的；

　?。ㄋ模┰诰惩饩歪t的；

　?。ㄎ澹﹪液褪∫幎ǖ钠渌挥柚Ц兜捻椖?。

　　第五十五條?社會醫療保險待遇不得重復申領。

　　參保人同一次就醫不得在兩個及以上醫療保險統籌地區同時享受社會醫療保險待遇。

　　已由其他保險或相關責任人支付的醫療費用，社會醫療保險基金不重復支付。

第五章 就醫管理

　　第五十六條?參保人應持本人有效的社會保障卡在本市定點醫藥機構就醫、購藥，所發生的醫藥費用，屬個人自費的部分，由個人支付，其他由社會保險經辦機構與定點醫藥機構按規定結算。

　　除本辦法第四十九條規定情形外，參保人不得將本人社會保障卡轉借他人就醫或冒用他人社會保障卡就醫。

　　第五十七條?參保人在定點醫療機構住院，入院當天應憑本人社會保障卡、身份證等有效身份證明材料辦理社會保險住院登記。因急診、搶救住院未能在當天辦理以上手續的，應在入院3天內補辦。

　　第五十八條?參保人必須遵守定點就醫及有關轉診轉院、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施支付范圍及支付標準等方面的規定。就醫過程中，參保人應尊重醫務人員的診療決定，不得干預醫務人員合理合規的診療行為，不得提出不合理的診療、用藥要求。

　　第五十九條?參保人應及時足額支付按規定由個人承擔的費用。

　　第六十條?參保人就醫購藥發生的符合規定的基本醫療費用，按以下有關規定進行結算。

　?。ㄒ唬┮韵虑樾伟l生的醫療費用可憑本人社會保障卡、有效身份證明材料及相關就醫資料在定點醫藥機構現場辦理社保結算：

　　1．在聯網定點醫療機構住院發生的醫療費用；

　　2．按規定在本市定點社區衛生服務機構就醫或經其轉診發生的門診醫療費用；

　　3．在本市聯網定點醫藥機構發生的符合規定的特定門診醫療費用；

　　4．參加醫保個賬的參保人在本市定點醫藥機構發生的符合醫保個賬使用范圍的醫藥費用，可直接使用社會保障卡現場劃卡結算。

　?。ǘ┮韵虑樾伟l生的醫療費用，先由參保人墊付，參保人應在就醫結算后持必需的資料及時到社會保險經辦機構（或社區衛生服務中心）辦理零星報銷手續：

　　1．在未聯網的醫藥機構發生的住院或特定門診醫療費用；

　　2．住院期間符合規定的院外購藥、檢查、化驗等相關醫療費用；

　　3．門診搶救發生的醫療費用；

　　4．參加醫保個賬的參保人在聯網定點醫藥機構因設備故障、社會保障卡故障或遺失等原因無法現場劃卡結算的醫藥費用及因急診在其他醫療機構發生的門診醫療費用。

　　住院、特定門診、符合規定的院外購藥、檢查、化驗、在市外醫療機構門診搶救無效死亡相關醫療費用及醫保個賬零星報銷應于費用發生后一年內到本市社會保險經辦機構辦理，特定門診醫療費用零星報銷可每年一次性辦理，在市內醫療機構門診搶救發生的醫療費用零星報銷應在費用發生后60天內到相應園區、鎮（街）社區衛生服務中心辦理。

　　辦理零星報銷手續應提供合法有效的就醫結算及身份證明等資料，轉診轉院的參保人還應提供有效的轉診轉院證明，已申請特定門診、市外醫療機構繼續治療及異地就醫的參保人，應分別提供相應的有效批復資料。

第六章 服務機構管理

　　第六十一條?社會醫療保險有關醫藥服務實行定點醫療機構（含定點社區衛生服務機構、定點護理院）和定點零售藥店服務協議管理。

　　符合條件的醫療機構和零售藥店可向社會保險經辦機構提出申請并簽訂服務協議。

　　第六十二條?定點醫藥機構應當嚴格遵守國家和省、市社會醫療保險各項規定，遵守協議約定，遵守職業道德規定和技術規范，根據參保人的病情需要提供相關的基本醫療服務，不得分解和重復收費，應保障參保人享受基本醫療服務。

　　定點醫藥機構提供的超出有關規定的醫療費用，以及使用未經有關部門核定的新技術、新項目、新藥品發生的醫藥費用，社會醫療保險基金不予支付。

　　第六十三條?定點醫療機構的工作人員應當嚴格按社會醫療保險范圍提供基本醫療服務，遵守診療常規等各項醫療規章制度，合理診療、合理用藥、優質服務。需給參保人進行轉診轉院的，應當嚴格按規定程序辦理。需提供超出基本醫療保險范圍的醫療服務和用藥時，須向參保人說明并征得其書面同意。否則，由此發生的醫療費用社會醫療保險基金和參保人不予支付。

　　第六十四條?對參保人的合理合規基本醫療費用，由市社會保險經辦機構與定點醫藥機構按規定進行結算。市社會保險行政部門按國家深化醫改的有關要求，推進社會醫療保險支付方式改革，建立完善符合本市醫療服務特點的多元復合式醫保支付方式。

　　市社會保險經辦機構與定點醫療機構對參保人轉院發生的基本醫療費用按照“逐級轉院、費用分擔”的原則進行結算。

　　第六十五條?社會保險行政部門及社會保險經辦機構可查閱定點醫藥機構的全部診治資料及財務會計賬目資料。

　　第六十六條?市社會保險行政部門按照政府采購相關規定，利用政府統一的招標平臺，選定符合條件的大病保險承辦機構，每一承辦期原則上為3年。

　　市社會保險行政部門與大病保險承辦機構依照合同協議建立大病保險預付款制度。大病保險承辦機構應依照合同協議按時足額支付相關醫療費用，并承擔開展大病保險業務相關費用。

　　市社會保險經辦機構與大病保險承辦機構遵循收支平衡、保本微利的原則，對大病保險劃撥資金進行年度清算，每年對超出大病保險承辦合同約定的結余或因政策調整帶來的虧損，按照國家規定在簽訂合同時載明處理辦法。

第七章 法律責任

　　第六十七條?市社會保險行政部門依據評價結果對定點醫藥機構及其工作人員給予相應激勵或處理。對評價結果不合格或嚴重違反服務規范的定點醫藥機構，按有關管理規定進行處理。

　　第六十八條?定點醫藥機構違反與社會保險經辦機構所簽訂協議的，依照有關約定追究其違約責任。

　　第六十九條?定點醫藥機構的工作人員因違反社會醫療保險規定造成社會醫療保險基金不合理支付的，應當追回不合理支付的費用，并可依據約定解除有關人員的醫療保險醫師服務協議。

　　第七十條?大病保險承辦機構違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，市社會保險行政部門可按照約定提前終止或解除合同，大病保險資金剩余部分全額收回基本醫療保險基金，并要求大病保險承辦機構承擔違約責任。

　　第七十一條?以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險基金支出的，依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條的規定，責令退回騙取的醫療保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于社會保險服務機構的，按照服務協議追究責任，根據情節嚴重程度，暫停履行或者解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

　　第七十二條?社會保險行政部門、社會保險經辦機構及其工作人員在社會醫療保險管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

　　第七十三條?參保人有以下情形之一的，所發生的費用，社會醫療保險基金不予支付，已經支付的，由社會保險經辦機構要求其全額退回社會醫療保險基金，情節嚴重的，按照國家有關法律法規處理：

　?。ㄒ唬┎荒艹鍪竞戏ㄓ行У纳矸葑C明材料就醫或拒不簽署參保人住院登記信息及有關事項告知等資料；

　?。ǘ┟坝盟俗C件、社會保障卡或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關資料，違規轉借本人證件、社會保障卡供他人使用；

　?。ㄈ┎∏槲催_住院指征要求住院，病情治愈或可以醫療終結而拒不出院；

　?。ㄋ模┩ㄟ^以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品等手段套取社會醫療保險基金；

　?。ㄎ澹┎捎枚啻尉歪t方式獲取社會醫療保險基金支付的藥品超出正常劑量，自行提出不適合病情需要或不合理合規的診療要求；

　?。┰卺t療機構掛床治療或同時在兩家以上（含兩家）醫療機構住院就醫，住院期間自行到門診部或其他醫藥機構就醫、購藥，為家屬、陪護人員等非當事人進行檢查、治療、用藥，進行與特定門診病種、住院疾病病情無關的檢查、治療、用藥；

　?。ㄆ撸┻`反社會保險法律、法規的其他行為。

　　第七十四條?任何單位或者個人有權向社會保險經辦機構舉報、投訴違反本辦法規定的行為，涉嫌違法犯罪的可直接向公安機關報案。

　　用人單位或個人違反本辦法規定的不誠信行為一經查實，將納入我市信用信息管理系統，并在“信用東莞網”公示。

第八章 附則

　　第七十五條?本辦法所稱用人單位，是指本市行政區域內所有國家機關、事業單位、企業、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等單位和有雇工的個體工商戶。

　　本辦法所稱參保人，是指已參加本市社會醫療保險的人員。

　　本辦法所稱的基本醫療是指符合國家和省市有關社會保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍等各項規定的醫療服務，由此產生的醫療費用稱為基本醫療費用。

　　本辦法所稱年度或當年是指自然年度。

　　本辦法所稱上年度全市職工月平均工資、上年度全市在崗職工月平均工資以本市統計部門公布的上年度全市職工年平均工資、上年度全市在崗職工年平均工資除以12，按四舍五入規則取整到個位數確定，醫保個賬繳費工資申報范圍也按四舍五入規則取整到個位數確定，每年七月根據當年本市統計部門公布的數據調整。

　　本辦法所稱上年度全市醫保個賬參保人員月平均繳費工資、本市社區門診統籌人頭定額標準由市社會保險經辦機構確定。

　　本辦法所稱意外傷害是指參保人遭受的除工傷以外的非疾病造成的身體傷害。

　　本辦法所稱聯網定點醫療機構是指與本市社會保險經辦機構實現電腦聯網結算的定點醫療機構，包括所有本市定點醫療機構、已接入異地就醫結算平臺的醫療機構；聯網定點零售藥店是指與本市社會保險經辦機構實現電腦聯網結算的定點零售藥店。兩者統稱聯網定點醫藥機構。

　　第七十六條?因突發性疾病流行和自然災害等原因導致大范圍急、危、重病人搶救及治療的醫療費用，由市人民政府綜合協調解決。

　　第七十七條?本市離休干部、建國前參加革命的退休老工人按本辦法規定參加社會醫療保險，所需經費由同級財政給予補助。離休干部、建國前參加革命的退休老工人身份由市委組織部和市委老干部局認定。市屬離休干部、建國前參加革命的退休老工人由市委老干部局統一辦理參保繳費等相關事項，鎮屬離休干部、建國前參加革命的退休老工人由園區、鎮（街）統一辦理。中央、省屬單位離休干部按原渠道參保，不設住院基本醫療費起付標準。

　　部隊轉業或退伍安置在本市的參保人，按國家有關規定執行。

　　以城鄉居民身份參加社會醫療保險的集體戶人員，按屬地原則由所屬園區、鎮（街）新型社區負責辦理參保繳費等相關事項，其繳費中財政補貼部分由市、園區、鎮（街）財政按市政府規定比例分擔。

　　用人單位可為本單位參保人具有本市戶籍的子女參加社會醫療保險至20周歲，繳費標準參照職工繳費標準確定，所需費用可由用人單位承擔。

　　市人民政府對其他群體參保繳費等另有規定的，按市人民政府有關規定執行。

　　第七十八條?參保人跨統籌地區流動就業時，其基本醫療保險關系轉移及醫保個賬轉移按國家和省有關規定辦理。

　　第七十九條?社會醫療保險繳費年限累計達到本辦法第十六條規定繳費年限的參保人，在達到法定退休年齡前，仍須按本辦法規定繼續參加本市社會醫療保險并足額繳納醫療保險費，按未達到法定退休年齡人員標準享受社會醫療保險待遇。

　　第八十條?本市城鎮職工基本醫療保險制度改革前參加本市職工社會醫療保險（1992年3月至2000年2月）的有效繳費年限，納入基本醫療保險、住院補充醫療保險及醫保個賬繳費年限累計計算。

　　本市社會基本醫療保險制度改革前按規定參加本市住院基本醫療保險（2000年3月至2013年9月）的有效繳費年限，納入基本醫療保險繳費年限累計計算；按規定參加綜合基本醫療保險（2000年3月至2013年9月）的有效繳費年限，納入基本醫療保險及醫保個賬繳費年限累計計算；按規定參加職工補充醫療保險（2000年3月至2013年9月）的有效繳費年限，納入住院補充醫療保險繳費年限累計計算。

　　本市職工基本醫療保險與農（居）民基本醫療保險合并實施前參加本市農（居）民基本醫療保險（2004年7月至2008年6月）的有效繳費年限，納入基本醫療保險繳費年限累計計算。

　　第八十一條?本辦法實施前已享受住院及特定門診支付比例增加5個百分點待遇的人員及醫保個賬按4.5%劃入的人員，可繼續享受該待遇。

　　本辦法實施前按用人單位在職職工月平均工資核定醫保個賬繳費及劃入基數的人員，本辦法實施上月用人單位在職職工平均工資低于全市醫保個賬參保人員月平均繳費工資的，按全市醫保個賬參保人員月平均繳費工資調整。本辦法實施上月用人單位在職職工平均工資高于全市醫保個賬參保人員月平均繳費工資的，繼續按本辦法實施上月該用人單位在職職工平均工資核定其醫保個賬繳費及劃入基數，直至全市醫保個賬參保人員月平均繳費工資與本辦法實施上月該用人單位在職職工平均工資持平，再按全市醫保個賬參保人員月平均繳費工資調整；全市醫保個賬月平均繳費工資與本辦法實施上月該用人單位在職職工平均工資持平前，該用人單位達到法定退休年齡時未達到本辦法第十六條規定繳費年限的人員，醫保個賬繳費及劃入基數按本辦法實施上月該用人單位在職職工平均工資核定。

　　本辦法實施前已申請并獲得批準免繳醫保個賬個人繳費部分的醫保個賬參保人，可繼續免繳醫保個賬個人繳費部分至繳足規定年限，醫保個賬劃入比例在本辦法第四十八條基礎上減除個人應繳費部分。醫保個賬繳費達到規定繳費年限后，醫保個賬劃入比例為4.5%。

　　第八十二條?原持有效特定門診卡就醫結算的參保人，可繼續持特定門診卡就醫結算，其特定門診待遇按原批復的標準執行；參保人申請取消特定門診卡，按本辦法規定重新核定特定門診待遇；特定門診卡取消或失效后不再恢復。

　　2013年10月1日前已批復一類特定門診且目前仍有效的異地就醫人員，其特定門診待遇繼續有效，享受原批復的特定門診待遇。

　　第八十三條?市社會保險行政部門根據國家、省有關要求制定社會保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍支付標準，并會同有關部門制定定點醫藥機構監督管理及評價、社會醫療保險費用結算、醫師管理、日間手術管理、家庭病床及醫保個賬購買商業健康保險等配套辦法。

　　市社會保險經辦機構根據本辦法制定有關辦理流程。

　　第八十四條?本辦法由市社會保險行政部門負責解釋。

　　第八十五條?本辦法從2018年10月1日起實施，有效期五年?！稏|莞市社會基本醫療保險規定》（東莞市人民政府令第135號）、《東莞市補充醫療保險辦法》（東府〔2013〕117號）、《關于調整我市社會醫療保險待遇標準的通知》（東府〔2017〕53號）、《關于我市大中專院校在校學生參加社會基本醫療保險有關問題的通知》（東府〔2009〕65號）、《東莞市人民政府辦公室關于進一步完善我市重大疾病醫療保險制度的通知》（東府辦〔2016〕122號）、《東莞市人民政府辦公室關于進一步調整我市重大疾病醫療保險政策有關事項的補充通知》（東府辦〔2017〕142號）同時廢止。

　　附件：1．東莞市社會基本醫療保險特定門診病種目錄及年度基本醫療費限額

　　　　　2．東莞市補充醫療保險特定門診病種目錄及年度基本醫療費限額